推行“111岗位安全操作工程”，提升职工安全素质

推行“111岗位安全操作工程”，提升职工安全素质

霍州煤电集团汾源煤业有限公司  黄晓伟

安全是煤矿工作的永恒主题。

“管理、装备、系统、素质”四并重。近年来，矿井装备技术不断升级，系统环节不断优化，安全管理不断强化，但职工素质与安全生产不相适应的矛盾还很突出，因操作不当引发的安全事故还时有发生，零打碎敲和冷门事故难防难控，职工安全意识不强、操作不规范问题成为安全管理的短板，亟待加强。

针对这一问题，笔者深入到操作工人之间调查研究，广泛剖析安全事故案例，创新形成了“111安全操作工程”计划。

“111岗位安全操作工程”是系统工程，分三个单元，分别是“巧合定律”、“五环操作法”、“安全警示案例学习”，这三个单元相互联系，相互支撑，三足鼎立，合力构建成“岗位安全操作工程”体系。

 

一、“巧合定律”

通过大量研究安全事故案例，笔者发现因操作原因发生的安全事故背后，都有一个明显的规律，笔者将其命名为“巧合定律”。

“巧合定律”。因操作不当引发的安全事故都是由两个或两个以上的不安全因素在时间和空间上的“巧合”叠加造成的；构成事故的不安全因素又可分为可控因素和不可控因素，并且其中至少有一个不安全因素是可控因素；操作者严格控制可控的不安全因素，不让其出现，完全可以避免安全事故的发生。

因操作不当引发的安全事故看起来都有偶然性，都是“巧合”，“事故发生总凑巧，芝麻掉到针眼了”。看似偶然巧合，实则必然发生，因为没有这种巧合，就不会发生事故，就不会引起人们的反思和关注。

“巧合定律”的背后是“一万和万一”的关系。违章一万次可能没有发生事故，但也可能只一次违章就发生事故。因为那一次事故发生的条件全部具备了，也就是“凑巧了”。

我们大家也常说，“不怕一万，只怕万一”。现在需要深思其中的道理。

皮带开了，谁会把手伸进旋转的皮带滚筒？不会吧，傻子也不会，因为绞伤的概率是百分之百，也就是一万；而皮带清煤事故却是一起、一起，又一起，事故反复发生，重复发生，只是换了时间地点和当事人。为什么呢？因为大家都知道，清煤伤人的概率非常小，只是万中有一，发生事故之前，当事人隐约认识到潜在的危险，但是他轻信自己可以避免，相信自己对情况的判断，对现场的掌控，相信自己的身体反应，相信自己的运气。

“相信自己对情况的判断，相信自己对现场的掌控，相信自己的身体反应，相信自己的运气”，这一切综合起来，就会轻信自己可以避免发生事故，这就是侥幸心理。

违章行为，特别是习惯性违章的背后都是侥幸心理。侥幸心理有强大的惯性，违章三次以上就成了习惯，习惯很难戒除，直至发生事故。

以前有“墨菲定律”。“墨菲定律”说，如果坏事有可能发生，不管可能性有多小，它总会发生，并造成最大的伤害。

“墨菲定律”是说事故有可能发生。那么事故何时发生？“巧合定律”告诉大家，两个或两个以上不安全因素在时间和空间内的“巧合叠加”，事故就发生了。

事故发生会那么巧，是的，非常巧，芝麻能掉到针眼里？芝麻真能掉到针眼里。

有太多事故可以说明“巧合定律”，芝麻真能掉到针眼里。

案例一：西陈庄煤业“11·15”运输事故。

2016年11月15日，西陈庄煤业组织回撤支架。徐天平挂钩，用C型开口环连接支架和铁链，然后再用C型开口环连接铁链和绞车钩头。挂好钩后，徐天平打点，然后躲避到巷道的拐角处，避开了钢丝绳运行区间。

大家知道，运支架最怕什么？怕断绳，有多少起运支架事故都是因为断绳，断连接件，人没有避开绳道造成的。徐天平显然也知道潜在的断绳危险，所以他避开了绳道，躲在巷道拐角处，即使绳断了，也不会伤到他。

但事故巧就巧在这儿。已经躲到安全区，好奇就想看仔细。徐天平平时没有养成规范操作的习惯，对制度没有敬畏，对行为缺乏自律，当然他也不知道“巧合定律”，不知道“一万与万一的关系”，就如同一个患有多动症的小孩子，不在警戒区域好好躲着，好奇心驱使，想看看支架运行情况，当然他也知道危险，但他相信可以避免，也就是侥幸心理，他想看一眼能有什么事？能有那么巧？运气会那么不好？他感觉应该没事，相信没事，就探出身子去看。

但这一探身子，这一看，同志们，就是这么巧，拿枪瞄准也不会这么准！这边探出身子看，那边C型开口环被拉断，绳头飞出，直接击中胸部。

开口环被拉断，钩头飞出，加上徐天平探出身子，这三个不安全因素都是小概率事件，叠加到一起，概率就更小，但就是这么巧，事故就发生了！是不是芝麻掉到针眼里了！

事故里面有三个不安全因素。开口环被拉断，绞车钢丝绳钩头飞出，这两个不安全因素为不可控因素（开口环被拉断其实也是可控因素，因为该开口环强度不符合规定，使用该开口环也属于违章操作），徐天平探出身子为可控的不安全因素，如果徐天平安全意识高，操作规范，没有探出身子察看，完全可以避免事故发生。

案例二：孔庄煤矿“5·29”运输事故。

2001年5月29日夜班，孔庄煤矿轨道上山开钩运输。掘进队副队长夏某到上部车场查看矿车情况，督促运料。按照规定，开车时，闲杂人员得坐到信号峒室中，离开车辆运行区间的危险区域，但当时信号峒室内坐了几个人，夏某嫌挤，就没有进信号峒室，在信号硐室门口左外侧靠帮坐下休息。

信号工刘学文提醒夏某，说那儿不安全，你赶紧离开。夏某说“没事，没事，车上来就走。”

这一钩挂了4个料车。前后各为装满半圆木的花车(木料长3米)，中间两辆为装满方木的矿车，因为这一钩有两车长木料，保险绳挂不上后花车尾端联接孔，挂钩工将保险绳挂在第四辆车前端，余绳盘圈放在第三辆矿车上，并用一块板皮将保险绳压住。

事故巧就巧在这儿。矿车到达变坡点时，盘圈存放的保险绳从第三辆矿车上滑落，正好挂在该处挡车器横杆尾部，造成第一辆花车翻车，并且该车翻车后，正好压住夏某，形成事故。

这分析这起事故，总结了五个“凑巧”。一是巧在保险绳恰巧挂不上第四车车尾，挂在第四车车头，余绳盘圈放在第三辆车上。二是巧在保险绳余绳恰巧在轨道上口滑落下来。三是巧在保险绳滑落后恰巧挂住挡车器横杆尾部。四是巧在保险绳挂住后正巧别翻了第一辆花车。五是巧在夏某正好坐在第一辆花车的翻车位置。

这五个环节真是非常巧，如果是拍电影，导演想把这个场景拍出来，我想难度是非常大的，因为概率是小之又小，而这五个巧合凑在一起，酿成了事故，夺走了夏某的生命。

巧吗？不巧。看似巧合，实则必然。

因为前面四个凑巧看起来很巧，都将其纳入不可控的不安全因素（保险绳挂的不规范，对于挂钩工是可控因素，但对于夏某属于不可控因素），但如果没有第五个凑巧，也就是夏某不坐在轨道边上，这个明显是可控因素，那么最多是一起翻车事故，事故因果链就会断开，就不会发生这起事故，前面那四个巧合就没有了意义，我们也就不认为它凑巧了。

问题的核心就是，第五个巧合为什么会出现？该控制的环节为什么失去控制，夏某为什么会出现在不该出现的位置。

答案只有一个：习惯性三违。夏某有24的工龄，是一名经验丰富的老工人，业务能力突出，被任命为副队长，兵头将尾。在24年的职业生涯中，安全弦渐渐松驰，警惕性渐渐麻木，对规章制度没有了敬畏，对别人、对自己的很多违章行为乱熟于心，干惯了、看惯了、习惯了。

夏某也知道自己“站位”不安全，但他想，能有什么事，车上来我就离开了，或者我不离开，车也会在我身边安全顺利的驶过。芝麻能掉到针眼里？能有那么巧，矿车能恰巧在上口翻车？即便翻车能恰巧压住我？我会那么倒霉？我运气会那么不好？连续这么多问号，夏某坚信没有问题，虽然有可能，但几率太小了！以往那么多次违章都没有事，这次也绝不会出事。夏某在侥幸心理的支配下，看见车辆渐渐驶近自己，懒的起身离开。

结果是什么。好奇害死猫，侥幸能死人！直到矿车翻了，把夏某压住了，夏某肯定还是在想，车怎么就能翻了呢？怎么自己运气这么不好呢！

案例三：山脚树矿4·18”运输事故。

2018年4月18日早班，贵州盘江精煤股份公司山脚树矿211813采面检修采煤机。检修组长杨成辉带领蒋先品等三名检修工进行检修作业，前面的工作进行的很规范，停工作溜子的电，闭锁，挂停电牌，按下采煤机急停按钮，然后开始检修工作，更换采煤机的导向滑鞋。

由于固定导向滑鞋的螺丝变形，用板手拆不下来，于是4人就用自制的风镐头做的工具剁，进度很慢。这时候，检修工蒋先品提出用风镐来剁可能会快些，在征得组长杨成辉同意后，蒋先品离开检修现场，去工作面尾部去找风镐。

蒋先品找风镐的空档，电钳工文香涛到采煤机检修处，同杨成辉商量，要试一下刮板输送机。杨成辉回答：“你试你的、我们都没在溜子里”。杨成辉3人继续剁螺丝，文香涛拔起采煤机的急停按扭，去下出口开刮板输送机了。

大约10几分钟后，杨成辉等三人正在剁螺丝，溜子开了，这时候，听到“哎呦”一声，距采煤机大约2米远，一个人，也就是去找风镐的蒋先品被拉倒在溜子内。杨成辉等人连忙又是晃灯，又是喊快停溜子，并急忙去按采煤机上的停溜子按钮，但都来不及了，蒋先品直接被拉到采煤机下面，发生一起死亡事故。

分析这起事故，也是非常的巧合。一是信息不对称，蒋先品安全误确认，他去取风镐时，工作溜子还处于闭锁状态，在他脑子里，先入为主，一直以为溜子不会开。二是巧在蒋先品不在现场时，电钳工文香涛来找杨成辉商量要开溜子。三是杨成辉考虑不周全，或者考虑到了蒋先品不知道要开溜子，存在一定的危险性，但轻信可以避免危险，答应了让文香涛开溜子。四是文香涛开溜子操作不规范，没有发出开机信号，没有进行安全确认，没有先点一下，看看有没有危险因素存在，直接就大开，没给当事人一个逃生的机会。五是蒋先品操作不规范，违章在溜子里行走，而且恰巧走到距采煤机很近的位置，溜子突然开启，来不及反应就被拉到采煤机下。

巧不巧，很巧。但是，针对这起事故想多问几个为什么。一是为什么杨成辉要答应文香涛可以开溜子，他应该等蒋先品回到检修现场，进行安全确认后，再同意可以开溜子。二是文香涛开溜子，应该发出开机信号，进行安全确认，先点开一下，确认没有问题，再大开。三是蒋先品即便知道溜子闭锁，又怎么能违章走溜子道，将自己的命运完全交予他人之手？

这三个为什么，都属于可控因素，都可以阻断事故的发生。当然对于蒋先品来说，杨成辉同意文香涛开溜子、文香涛开溜子时操作违章，这两个因素属于不可控制，但最后这个环节，完全可防可控，如果蒋先品不违章行走溜子道，那么完全可以避免事故发生。

问题就出现在这儿，大家都认为没有那么巧，哪会那么巧，所以任由事态发展，都在自己能够掌控的环节不加控制，结果，几个不安全因素叠加，这边刚走到机组边上，那边溜子开了，直接把人拉到机组下面，事故就发生了。

案例四：大柳塔项目部“7.17”起重伤害事故。

2004年7月17日早班，中煤建筑安装工程公司第六十九工程处大柳塔项目部，起重工周训阳、焊工段彩华、吊车司机杨亚旗三人进行吊装倒板作业。将一块8600×1870×10毫米的钢板从存入处吊至钢结构加工场地。

由于吊车的位置距钢板存放距离较远，准备先用吊车副钩将钢板拉到吊车有效范围内再进行调运。

段彩华在栈桥处卸下一个钢制固定卡，卡在钢板一边的中间位置，紧固后，周训阳、段彩华两人共同将钢丝绳挂在固定卡上。

周训阳让段彩华离开，指挥吊车拖动钢板。

钢板拖到离吊车四米远，周训阳指挥吊车停止拖动。此时周训阳站在钢板尾部，段彩华站在钢板头部，钢板卡固点吊起距地面约1.5-1.6米。

周训阳找了个木方垫在钢板下边，准备穿钢丝绳。这时段彩华突然从吊车右侧穿过起重臂向左侧跑动，周训阳见状大喊“不要命了”，这时悬停的钢板突然落下，将正跑在钢板左下角的段彩华砸到，两小腿被压在钢板下，后经救出，抢救无效死亡。

这起事故巧不巧，也非常巧。吊耳迟不掉早不掉，恰巧在段彩华快速通过时脱落，钢板拍下来，正好把段彩华拍住。

凑巧的背后，我们还是要问几个为什么。一是为什么要违章进行吊装作业，违章使用钢制固定卡作吊耳，违章斜拉吊运作业，导致吊耳脱落，钢板突然落下。二是段彩华为什么要违章通过危险区域，他完全可以从边上绕过来，为什么要冒险，他不知道存在危险吗？他肯定知道有危险，但是他想，自己一下就跑过去了，就这么一下，能有什么事儿，会有那么巧？不相信自己“运气”不好，不相信事故会那么巧，不相信芝麻可以掉到针眼里，结果，怎么样，这边一跑，那边一落，和老鼠夹子打老鼠一样，一下打个正着。（当然我这个比喻不太恰当，但没有诋毁死者的意思，只是为了形象说明事故画面）

违章使用钢制固定卡作吊耳，违章从吊装区快速通过，这两个不安全因素严格说来都属于可控因素，特别是段彩华违章通过吊装区，对于他而言，完全属于可控因素，但可控因素不管控，侥幸冒险出事故，一起完全可以避免的事故就这样发生了。

如果，当事人没有侥幸心理，从边上绕一下，即便是吊耳脱落，钢板拍下来，也只是工作过程中的一个小插曲而已，不会发生事故，我们也不会对这个过程进行分析。

案例五：窑街三矿“7·10”机电事故

2019年7月10日夜班，窑街煤电集团三矿井下施工煤仓。副队长王海东主持召开班前会，带领6名工人下井到现场作业。

现场有绞车司机，开工时，绞车司机王玉青操作1#绞车下放吊盘，将人员、工具等放至工作平台，施工井壁锚杆。之后，王海东、王玉青等人佩戴安全带到煤仓上口，检查并紧固悬吊煤仓工作平台的4根钢丝绳。

0时18分，王海东操作1#绞车将煤仓内工作的4人提升出仓。（注意，我为什么要叙述这个细节呢，因为此时，王海东已经成了绞车司机，无证开绞车）

这中间，王海东又开了几次绞车。0时57分，王海东在操作1#绞车时，其身上安全带的绳头被卷入绞车弹性联轴节内，王海东瞬间被拽倒，头部碰撞到绞车的减速器上。

现场人员立即施救，迅速关闭绞车电源，用钢锯条锯断安全绳，将王海东升井送医，抢救无效死亡。

这里面不安全因素有以下几个。一是绞车转动部位裸露，没有安装护网。二是王海东安全带佩戴不规范，在煤仓内作业，出于防坠需要，必须要佩戴安全带，但出了煤仓，需要及时解下安全带，或者将安全带绳头紧密盘在腰间，王海东安全带佩戴不规范，绳头晃当，竟成了索命带。三是王海东本身不是绞车司机，无证开车，导致现场管理混乱，安全无序，但这是一个间接原因。

两个不安全因素相叠加，发生了安全事故。

绞车转动部位裸露，其实也是可控因素，但对于王海东来说，最少安全带绳头晃当这个不安全因素完全是可控的吧，但可控因素不加控制，不以为然，最终发生安全事故。

可以举的案例很多，可以说每一起案例，看起来都有偶然性，都是巧合的，但实际又都是必然的。

出了事故，很多人都说是运气不好，但这是运气的事吗？安全工作是撞运气吗?

当然不是，为什么有的人三天两头出事儿，不是碰手就是碰脚，而有的人，当了一辈子工人，指甲盖都没掉过一个。今天碰手，明天碰脚，下一次会发生什么事故？我们不能想，不敢想，只能反思。

怎么反思？学习“巧合定律”，强化对“巧合定律”的认知，不安全因素叠加，虽然几率很小，但条件凑巧时，事故必然发生。

那么怎么防止事故发生呢？或者说，“巧合定律”的意义是什么呢？就是岗位操作者严格管控可以控制的不安全因素，不让其发生，防范不安全因素相叠加，阻断这种巧合，也就阻断了安全事故的发生。

那么怎么管控可控的不安全因素呢？通过学习“巧合定律”，我们知道，事故发生竟然那么巧，那么小概率的事故都会发生，违章蛮干总会出事、总要出事！我们必须摒弃侥幸心理，戒除习惯性违章，严格管控不安全因素，遵章守纪，规范操作。

“巧合定律”顺口溜：

事故发生总凑巧，别看概率非常小；

危险因素失管控，叠加一起事故生。

不怕一万怕万一，芝麻常掉针眼里；

摒弃侥幸和冒险，心有敬畏保平安。

只有规范操作才能确保安全。

那么问题又来了，怎么才能规范操作呢？这就得进入第二个单元。

 

二、“五环操作法”

“五环操作法”可以解释一切因操作原因形成的安全事故，贯彻“五环操作法”可以防范一切因操作原因形成的安全事故。

与“巧合定律”一样，“五环操作法”也是笔者在剖析事故案例过程中逐步形成的。刚开始笔者把它命名为“五位一体”安全操作法，并在我所在的汾源煤业公司开始推广，但由于“三位一体”、“四位一体”等类似叫法太多了，因此我把它改名为“五环操作法”。

“五环操作法”的目的与意义，是把岗位“安全确认”的内容具体化、步骤化、流程化、标准化，从而使操作规范化。顾名思义，有五个环节，分别是“危险源辨识”、“事故预想”、“隐患排查”、“安全站位”、“安全确认”。

下面，我分环节给大家介绍。

1、危险源辨识。井下现场作业环境很复杂，人、机、环境都是危险源，操作之前，必须要进行危险源辨识，观察，分析，辨识人、机、环境、生产组织、安全管理存在的不安全因素。

比如，利用回柱绞车拉运综采支架作业。回柱绞车本身，回柱绞车的底座固定，安全防护，开停电铃信号，钢丝绳，作业地点顶板支护，支架的装车和固定，现场的警戒设置等，均属于危险源。

2、事故预想。操作之前，在危险源辨识的基础上，根据现场作业环境、设备、工作任务目标、劳动组织环节，预想操作过程中可能发生的事故。

比如，利用回柱绞车拉运综采支架作业。预想可能发生：回柱绞车回定不牢靠，在牵引过程中被拉翻；钢丝绳或者连接装置被拉断；支架装车不平衡、道轨不平等原因导致支架歪斜、倾倒等事故。

3、隐患查处。检查作业地点、操作环境、环节存在的安全隐患问题，影响到安全操作的，必须先处理隐患，然后进行岗位操作。

比如，利用回柱绞车拉运综采支架作业。要检查绞车的底锚固定，有松动的，要进行紧固，防止绞车被拉翻；检查绞车的钢丝绳情况，更换锈蚀严重、断丝超限的钢丝绳，整理钢丝绳消除乱绳、绳圈隐患；检查绞车的连接件，是否牢靠，是否符合规定；加固支架在平板车上的固定；检查作业地点的顶板支护情况，处理掉影响安全操作的活矸碎石；检查作业地点的警戒设置等。

4、安全站位。岗位操作者要合理站位，确保操作过程安全。要避开设备故障、人员误操作等引发安全事故可能波及的危险区域。

“危险源辨识、事故预想、隐患查处”三个环节，是立足于管控事故发生。“安全站位”则是立足于防范事故发生，万一事故发生，不至于直接波及岗位操作者，确保安全，是岗位操作安全的保底措施。

比如，利用回柱绞车拉运综采支架作业。要防范断绳、支架倾翻等安全风险，要设置警戒区域严禁人员入内，绞车司机一定要在可靠的防护栏后面操作，信号工基于操作要求不能撤出警戒区域，一定要站在断绳可能波及的危险区域之外，并且身前一定要设牢固可靠的掩体。

5、安全确认。操作之前，岗位操作者进行最后的安全确认。对“危险源辨识、事故预想、隐患查处、安全站位”四个环节逐一进行最后确认，确认没有问题后，开始岗位操作。

“五环操作法”示意图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

“五环操作法”五个环节不是孤立的，是相互联系的。其中，“危险源辨识”与“事故预想”相互统一、相互印证；“隐患排查”以“事故预想”、“危险源辨识”为基础；安全站位则以前面三个环节为基础，立足于防范可能发生的事故，要避开能量意外释放波及区域；“安全确认”，是最后一个环节，是对前面四个环节一一确认，确保落实到位。

为了说明“五环操作法”，方便大家理解和记忆，笔者专门编了一个顺口溜：

现场环境很复杂，开工前要细观察；

人机环境危险源，认真仔细辨识全；

可能发生啥事故，心里默默想清楚；

管控措施要落实，隐患全部处理完；

站位安全很关键，防范事故和意外；

不要侥幸和大意，一定避开危险区；

安全确认来保底，五个环节是一体；

我的安全我做主，平安健康最幸福。

用“五环操作法”可以解释一切因操作原因发生的安全事故，同样，贯彻“五环操作法”，可以防范和避免一切因操作原因形成的安全事故。

针对大家的疑问，下面，还用刚才分析过的事故案例说明“五环操作法”。

案例一：西陈庄煤业“11·15”运输事故。

其一，徐天平自己用C型开口环连接支架和铁链，连接铁链和钩头，C型开口环强度不足，埋下了安全隐患，这是“隐患排查”环节出了问题。

其二，徐天平意识到存在断绳的安全风险，已经避开了危险区，躲避到了安全区，也就是巷道的拐角处，即便发生断绳事故，也不至于危及他的安全，但是他探出身子去察看，这就是“安全站位”不当，直接暴露在危险区域，事故发生只需要一瞬间，就这一瞬间的“安全站位”不当，付出了生命的代价。

可见，如果徐天平认真贯彻执行“五环操作法”，在“隐患排查”处理环节，发现并整改连接装置不符合规定的安全隐患，不用C型开口环连接支架、铁链、钩头，就可以避免C型开口环被拉断，钩头飞出；严格进行“安全站位”确认，躲避在安全区域，即便发生断绳，也不会发生人身事故；通过“隐患排查”和“安全站位”两个环节，都完全可以掐断事故因果链，阻断事故的发生。

案例二：孔庄煤矿“5·29”运输事故。

用“巧合定律”分析，五个环节都凑巧，发生了安全事故。用“五环操作法”分析，事故原因有两个：

其一，下部车车场把钩工挂车时埋下了安全隐患，当时是四辆矿车，前后都是装长木料的花子车，也就是材料车，车辆超长，导致钩头挂好后，保险绳长度不够，这种情况下，把钩工应该少挂一辆车，把第四辆矿车摘除，等下一钩再提，但是把钩工图省事，把保险绳挂在了第四辆车车头，并且没有把余绳固定好，而是随便盘圈放在第三辆矿车上，用一块儿板皮压住。正是保险绳挂的不规范，余绳存放、固定不规范，埋下了事故隐患，导致在上部车场变坡点余绳滑落，成为第一块倒下的多米诺骨牌。用“五环操作法”分析，下部车场把钩工操作时，在“隐患排查”环节出了问题，人为制造了隐患，埋下了事故导火索。“五环操作法”不仅是要对自己的操作安全负责，还要考虑其它人员的安全问题。

其二，夏某的站位出了问题。夏某在上部车场等车，应该躲进信号峒室，或者远离轨道和车场，进入安全区域。但事故现场，夏某就坐在信号峒室外、轨道侧边。信号工刘学文提醒他离开，他说，知道，车过来我就让开了。夏某知道危险，对危险源进行了评估，但他评估的很不充分，只想到了正常情况下，矿车会平稳在他身边驶过，没有想到异常情况下会怎样，如果车翻了会怎么样。可见，“危险源辨识”、“事故预想”，必须充分，必须用动态的思维去辨识、去预想，“安全站位”也是一样，必须对正常和异常情况进行确认，特别是要异常情况，意外情况进行确认，远离危险区域。

可见，如果贯彻执行“五环操作法”，下部车场把钩工不人为制造隐患，矿车不会在上部车场倾覆；如果夏某进行“危险源辨识”、“事故预想”，在此基础上进行“安全站位”的确认，避开危险区域，事故因果链也会被阻断，完全可以避免事故的发生，事故看起来也不会那么“巧合”了。

案例三：山脚树矿4·18”运输事故。

用“五环操作法”分析，本案例在三个方面出了问题。

其一，检修组长杨成辉同意电钳工文香涛开溜子时，没有进行“事故预想”，没有想到信息不对称情况下，蒋先品可能遭遇的危险，或者想到了但轻信可以避免，埋下了事故隐患。

其二，电钳工文香涛在开溜子前，没有进行“事故预想”，没有进行安全确认，如果贯彻“五环操作法”，文香涛会想到，万一溜子上有人怎么办？会不会拉到采煤机下面，或者发生其它挤挫挂伤事故，如果想到了这一点儿，他开机之前，一定会先发出开机信号，提醒工作面人员注意，进行“安全确认”后，先点开，再次确认没有问题，然后大开，防范意外情况发生。

其三，检修工蒋先品安全站位出了问题，即便溜子是闭锁的，在溜子里行走也是违章的，也是不安全的；况且他已经离开了一段时间，谁能保证他离开现场后溜子还处于闭锁状态？如果蒋先品贯彻“五环操作法”，进行“事故预想”，进行“安全站位”的确认，完全可以不走溜子道，在支架间行走，安全到达采煤机检修地点。

可见，如果贯彻“五环操作法”，有三个环节都可以阻断事故的发生。也就不会事后让我们感叹事故真是太偶然、太凑巧了！

案例四：大柳塔项目部“7.17”起重伤害事故。

用“五环操作法”分析，本事故中有两个方面出了问题。

其一，违章使用钢制固定卡作吊耳，违章斜拉吊运作业，吊耳不合格，埋下了事故隐患。这是在“隐患排查”环节出了问题，不但不排查隐患，而且人为制造安全隐患。

其二，典型的“安全站位”不合理，段彩华企图快速通过吊装区，直接暴露在危险区域，是典型的“安全站位”不合理。如果段彩华贯彻“五环操作法”，进行“事故预想”、“危险源辨识”，在此基础上进行“安全站位”的确认，段彩华还会从吊装区通过吗？

案例五：窑街三矿“7·10”机电事故

用“五环操作法”分析，本案例在三个方面出了问题。

其一，绞车旋转部位没有安装可靠的防护网，在各级各类检查中没有查出这个安全隐患问题，王海东在操作绞车之前，也没有发现这一隐患问题，在“隐患排查”环节出了问题。

其二，王海东佩带安全带不规范，安全带在不使用时，没有将绳头盘起，在腰间来回晃当，成为安全隐患，王海东同样没有发现并处理这一安全隐患，在“隐患排查”环节再一次出了问题。

其三，王海东“安全站位”出了问题，操作之前，进行“安全站位”的确认，王海东应该进行“危险源辨识”、“事故预想”，应该进行“安全站位”的确认，避免身体及身体的延伸部分被绞车旋转部位绞住。

可见，如果贯彻“五环操作法”，王海东至少有三次机会阻断事故的形成，避免自己受到伤害。

可以举的事故案例还很多，凡是操作原因（剔除管理原因）形成的安全事故，均可用“五环操作法”分析，找到答案，这也就是贯彻“五环操作法”的意义，规范操作，避免事故发生。

笔者常常在井下与操作职工探讨“五环操作法”，问他们学习和贯彻“五环操作法”的感受，工人的回答很质朴，很直接。有的说，“这个好，以前操作时，埋头就干，现在要看一看，进行安全确认，感觉心里有谱多了。”

一名叫杨华云的副队长，脱下雨鞋，让我看他的脚，一个大拇指头不见了，他说，这就是因为“安全站位”，在两根道轨上滑移绞车，绞车滑到道头了，道轨一下翘起来，然后拍下来，右脚大拇指直接碎了，血流不止……如果早点知道“五环操作法”，知道“安全站位”，不至于如此，现在上坡，脚根本使不上劲儿。

贯彻“五环操作法”，还有一个好处，就是能增强职工的操作自信。在操作之前，认真观察周围环境，对人机环境危险源都进行辨识，对可能发生的事故进行预想，对存在的隐患问题进行排查处理，对自身及工友的站位安全进行确认，很大程度上能够增强操作者的“操作自信”，避免反应过激，避免发生意外时惊慌无措。

有多起事故案例都能说明这个问题。

比如，山西临县华润联盛黄家沟煤业“12·6”其他事故。事故过程其实很简单，工作面机尾处冒顶了，副队长霍伟明带领三名工人处理冒顶，处理过程中，因为支护材料用完了，几个人坐下休息，这时冒顶区一块儿大石头落下来，砸在工作平台上发出声响，有人喊了一声快退，霍伟明就赶紧斜坡下方工作面方向后退，因为退的很急，意外摔倒在地，头部碰撞到采煤机机道齿轨连接间隙处，颅骨骨折、脑组织挫裂、脑内出血死亡。

这起事故看起来纯属意外，冒顶区落下石头，只是发出了很大声响，但没有实质性危险，距离霍伟明等人休息处还很远，丝毫没有对现场人员安全形成威胁，发生事故的直接原因是反应过激，处变大惊，惊慌无措。

可是，为什么会会反应过激？根本原因还在于操作不规范，不能对自己的操作做到“心中有数”。那么怎么才能对自己的操作有把握，对自己所处的环境有充分的认知，做到“心中有数”呢？还是要贯彻“五环操作法”，养成良好操作习惯的同时，时刻对周围环境“危险源”了然于心，增加自己的“操作自信”，使自己具有良好的操作感觉，这样才能做到“处变不惊”、“泰然自若”，提高自己应急处置能力，杜绝反应过激引发安全事故。

平常操作老违章，心不踏实总觉慌；

一块石头掉下来，反应过激遭祸殃。

五环操作成习惯，风险危险心了然；

手中有术心有数，操作自信不慌张！

与此相似，还有一起事故。大屯公司孔庄煤矿“10·7”事故。

2005年10月7日中班，综采一队7431工作面，当时采煤机下行割煤，移架工沈恒安操作81号支架移架，这时81号支架处机道煤壁突然片帮(长×宽×高为：800×350×350mm)。

这一片帮不要紧，采煤机电缆工黄某在76号支架内作业，看见煤壁片帮，大吃一惊，不由后退，因工作面倾角较大，后仰摔倒，安全帽跌落，头部撞到支架底座过桥上，造成后脑及右侧背部受伤，抢救无效死亡。

当然黄某安全帽佩戴不规范是事故原因之一，但事故的直接原因是反应过激。煤壁片帮引起黄某反应过激，该片帮煤体积不大，也未掉出机道，没有实质性损害，但黄某遇事慌张，反应过激，大吃一惊，后仰摔倒。

如果贯彻“五环操作法”，操作前进行“事故预想”、“危险源辨识”，并且确认“站位安全”，经安全确认后，对自身安全和站位有心理暗示，能够强化职工心理素质，增强操作自信，遇到意外情况，沉着冷静，处变不惊，不至于反应过激，草木皆兵。

平时操作不规范，心中常觉有隐患；

埋在心里有根针，拔不出来扎的深；

现场有变不冷静，慌里慌张大吃惊；

心中没底不自信，反应过激事故生。

为什么心里能埋有一根针，是因为平时操作不规范，对自己的操作不自信，对周围环境缺少认知，总感觉不踏实，这种感觉如影随形，很容易诱发当事人现场过激反应。

有朋友这样问过我，“五环操作法”实行起来，五个环节，逐一进行确认，得花费多长时间，牵扯多大精力，工人还有没有时间和精力干活儿了？

针对这个问题，我也同一线的操作工人交流过，“五环操作法”会不会影响工作效率。

答案是，不会。为什么呢？操作之前，观察周围环境，辨识危险源，进行事故预想，排查隐患，进行安全站位的确认，在工作现场，也就是个把分钟的事情；并且一旦“五环操作法”深入内心，如同时刻驻守在内心的一名安全员一样，随时与你进行自我对话、自我提醒，潜移默化成为你的操作习惯，伴随你的整个操作过程，不但不会对你的操作效率有丝毫影响，反而因为操作规范，有条理，能够提高现场的工作效率。

还有朋友会说，“五环操作法”太过理想化，说着容易，做着难，“危险源辨识”、“事故预想”、“安全站位”的确认，职工素质哪有那么高，明明有危险，工人发现不了怎么办？明明站位不安全，但工人意识不到，还不是一样发生事故？

是的，“五环操作法”说着容易，做着难，井下作业环境复杂，操作过程中，有时看似风平浪静，实则暗藏风险，风险危险不容易被觉察，安全站位也是一样，你感觉站位安全了，但是正好站在了危险区域，怎么办？

解决这个问题不是一朝一夕之功，这个问题比较复杂，是一个安全综合素质问题，“五环操作法”再好，工人掌握得再熟练，但是如果工作经验缺乏，对现场的复杂情况缺乏认知，对潜在的风险危险麻木不仁、视若无睹，那他怎么进行“危险源辨识”，怎么进行“事故预想”，怎么进行“隐患排查”，怎么进行“安全站位”的确认呢？只能是提升职工的安全素质，让职工充分了解现场，了解潜在的风险危险，了解哪里有陷井，干什么活儿，容易发生什么事故，明确自己应该关注什么、避免什么、防范什么，丰富职工的感性与理性认知。

那怎么提升职工的安全素质呢？这就需要学习，学习业务技术知识，同时大量学习“安全事故警示案例”。

三、事故案例警示

学习事故案例，是快速提升职工安全意识和安全素质的有效途径。很多事故都有类比性，每起事故都是用鲜血写成，都有需要吸取的教训；学习了事故案例，工人在井下，干同类型的工作，马上会想起原来发生过的事故，是哪个方面出了问题，哪儿有危险，需要注意什么，防范什么，避免什么，这就是案例警示教育的意义。

我用了一年多的时间，编写了一套事故案例，力求一针见血，用最简练的语言，最少的文字，把事故的复杂环节说清楚。有条理的剖析事故发生的原因，着重于操作层面的原因，让职工明白危险在什么地方，操作过程中应该谨记什么，避免什么，防范什么。并且我用大白话总结事故教训和警示，一则案例一则顺口溜，浅白易懂，好学好记，最好能带到工作之中，作为操作环节的警示。

“巧合定律”、“五环操作法”、“事故警示案例学习”三个单元相互联系，相互支撑，三足鼎立，合力构建成“111岗位安全操作工程”体系。

“巧合理论”解决职工思想深处的问题，解决侥幸心理问题，两个或两个以上的不安全因素相互叠加，就能发生事故，必须摒弃侥幸心理，管控好可控的不安全因素，遵章守纪，规范操作，才能确保安全。

“五环操作法”通过五个环节的安全确认，让职工操作流程化、标准化、规范化，强化职工对周围环境危险源的认知，增强职工的操作自信，确保岗位操作安全。

“事故案例警示”与“巧合理论”、“五环操作法”相配套，通过大量的事故案例，让职工有如“身临其境”，对照自身的工作、操作的环境，明白危险在哪儿、陷阱在哪儿，干什么活儿，应该关注什么、避免什么、防范什么，丰富职工的感性与理性认知，提升职工安全素质，推进职工遵章守纪、规范操作的自觉性。

“111岗位安全操作工程”是一个系统工程，需要由上而下高度重视，营造氛围，齐抓共管，形成合力。关键是要认准它，坚持把它抓下去，贯彻到职工操作当中，入脑入心，变为职工的自觉行动。

安全是矿井的永恒主题，相信通过“111岗位安全操作工程”的实施，能够强化职工安全意识，规范职工操作行为，减少安全事故的发生。

祝愿每座矿井安全，每位职工平安。